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Doenças Cardiovasculares e Nefrológicas e suas Relações Psicossomáticas - 20/08/13

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Editora: Renata Dal Bó Mazzuco

Colaboradores: Ana Santin, Jessé Lana, Leandro Rosin, Nicolas Dominico

Doenças Cardiológicas e suas Relações PsicossomáticasEditar

Dorian a Taylor (1984) desenvolveram uma categorização de fatores psicológicos que afetam o desenvolvimento de Doença Arterial Coronariana (DAC):
-Estados afetivos: Ansiedade, depressão, transtornos situacionais agudos.
-Hiper-reatividade fisiológica a estímulos ambientais: reatividade cardiovascular.
-Personalidade ou estilo adaptativo: Padrão comportamental ou personalidade Tipo A e seus componentes como hostilidade e raiva internalizada.
-Fatores socioculturais: sobrecarga de trabalho, estresse.
-Fatores interpessoais: falta de suporte social.
Atualmente, as pesquisas que abordam o tema tem deficiências metodológicas (amostras não  representativas, problemas de mensuração e padronização).


Padrão de Comportamento tipo A - PCTAEditar

PCTA.png

Características PCTA - Fonte STOUDEMIRE, Alan. Fatores psicologicos afetando condicoes medicas. Porto Alegre: Artmed, 2000. 197 p









Pesquisas sobre relação de componentes do PCTA e doenças cardiológicas tem obtido resultados mais relevantes. Friedman (1969) foi um cardiologista que descreveu e definiu PCTA como um complexo “ação-emoção” ou um grupo de traços psicológicos e comportamentais.Os componentes do PCTA mais fortemente associados a DAC são a hostilidade e a Hiper-Reatividade Fisiológica para estímulos ambientais.


HostilidadeEditar

Significado de Hostilidade
Característica ou particularidade do que é hostil. Ação ou efeito de hostilizar ou hostilizar-se; demonstração de agressividade.
Uma avaliação psicométrica para medir a hostilidade foi criada (Cook-Medley Hostility Inventory) e a aplicação dessa ferramenta com resultados que levam a concluir alto nível de hostilidade tem se mostrado preditora de mortalidade total e de eventos de DAC em estudos prospectivos.
O estudo Western Electric acompanhou 1.877 homens por mais de dez anos e mostrou que a taxa de eventos de doenças cardiovasculares (DCV) aumenta em função de escores de hostilidade maiores nessa população. Já Barefoot e colaboradores em 1983 acompanharam 255 médicos por 25 anos, os quais haviam completado o teste de hostilidade na fase inicial da pesquisa. O estudo mostrou que escores de hostilidade maiores estavam associados a um risco aproximadamente cinco vezes maior de eventos de doenças cardiovasculares durante o período de seguimento.
O comportamento hostil também está associado ao maior consumo de álcool, tabagismo, sedentarismo e IMC elevado. Esses fatores influenciam na incidência de DCV.
Foi observado que o escore de hostilidade aumentada é maior em raças não brancas, baixo nível socioeconômico, sexo masculino e baixo nível de escolaridade.
Reforçando a questão, Hecker e colaboradores (1988) observaram que, de todos os componentes derivados da entrevista estruturada, o potencial para hostilidade foi o melhor preditor da incidência de DCV, independentemente de outros fatores de risco adicionais.


Hiper-Reatividade Fisiológica para estímulos ambientais
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Os estudos de Krantz e Manuck, 1994; Manuck, 1986, 1989; Niaura, 1992 concluíram que Indivíduos com PCTA mostram maiores aumentos episódicos de PA, FC e catecolaminas. Hostilidade também está associada com maior reatividade cardiovascular. "Há evidências de que a ativação do SNS durante situações desafiadoras contribui para o desenvolvimento de aterosclerose e DAC”.


Estados Afetivos e DAC
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DepressãoEditar

Pacientes com um episódio de depressão maior não tratada tem risco aumentado de mortalidade cardiovascular, especialmente por morte súbita. (Avery e Winokur, 1976; Murphy, 1987).
Estudos reportam que o distúrbio depressivo maior em pacientes cardíacos e não cardíacos está associado com aumento da atividade do Sistema Nervoso Simpático que causa o aumento do risco de doença cardíaca. (Carney, 1988; Esler, 1982).


O Estudo Psychological Interventions for Coronary Heart DiseaseEditar

Esta Revisão Sistemática feita pela equipe Cochrane em 2009, é considerada atualmente o estudo mais abrangente baseado somente em ensaios clínicos randomizados tendo o grupo que intervenção aquele que teve assistência psicológica e o controle sem a assistência. Esta revisão analisou estudos onde o efeito dessas intervenções psicológicas pode ser distinguido dos outros componentes do tratamento de reabilitação (por exemplo, exercício). Somente foram incluídos estudos com pacientes adultos e que tiveram acompanhamento psicológico por mais de seis meses. 11.771 títulos e resumos foram encontrados, dos quais foram selecionados 104 trabalhos para a revisão. Destes, oito estudos (12 publicações) preencheram os critérios de inclusão. Podemos resumir rapidamente a revisão com os itens:

-IAM e cirurgias cardíacas cardíaca podem ser assustadoras e traumáticas, e podem levar alguns pacientes a ter problemas psicológicos;
-Algumas características psicológicas estão ligadas ao desenvolvimento e progressão de queixas cardíacas;
-Tratamentos psicológicos para depressão, ansiedade, estresse às vezes são oferecidos aos pacientes, individualmente ou como parte deum pacote de reabilitação cardíaca;
-Esta revisão encontrou evidências de que intervenções psicológicas podem produzir pequenas reduções na depressão e ansiedade moderada, e pode também reduzir a mortalidade cardíaca;
-Porém não encontrou evidências de que essas intervenções reduziram a taxa de ataque cardíaco ou necessidade de cirurgia cardíaca, e a mortalidade total.


Estresse Mental e Sistema CardiovascularEditar


O estudo Estresse Mental e Sistema Cardiovascular de Loures et all, 2002 apontou que as respostas cardiovasculares ao estresse podem ser: aumento da frequência cardíaca, da força de contratilidade cardíaca, do débito cardíaco, da pressão arterial, causa a ativação plaquetária e aumenta a viscosidade sanguínea. O estudo também afirma que a exposição crônica ao estresse intensifica as alterações vasculares e o metabolismo lipídico que apresentam caráter aterogênico e que o estresse é um fator de risco para doença arterial coronariana e desencadeador de eventos isquêmicos agudos em pacientes com aterosclerose coronariana estabelecida.  A relação do Estresse e Arritmias também foi exposta, pois as alterações listadas acima favorecem a instabilidade elétrica miocárdica, levando ao desenvolvimento de arritmias ventriculares letais.


Estresse no trabalho
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É resultante da percepção da discordância entre as exigências da tarefa e os recursos pessoais para cumprir as exigências impostas.
Estresse trabalho.png

Estresse no trabalho - Fonte http://www.rafaelsete.com/


Fatores estressores
-Ambiguidade de funções
-Incertezas respeito do futuro no trabalho

Que resultam em
-Estresse psicológico
-Estresse físico
-Estresse de conduta

Causando Doença e absenteísmo.

Foram identificados fatores estressores como:
Trabalho agitado com poucas chances de crescimento
Trabalho agitado e monótono
Trabalho sob alta pressão
Alta demanda
Baixo controle
Baixo suporte social
Problemas familiares



Miocardiopatia de TakotsuboEditar


Miocardiopatia de Takotsubo (Também conhecida como “Síndrome do coração partido”) tem sua incidência aumentada e esta altamente relacionada ao estresse, tem como características:
-Disfunção transitória do ventrículo esquerdo (VE)
-Ausência de coronariopatias significantes antes do episódio
-Diminuição da fração de ejeção do VE
-Geralmente é precedida por episódio importante de estresse emocional
-Estilo de vida excessivamente estressante

Manifestações clínicas
Miocardiopatia de Takotsubo.gif

Miocardiopatia de Takotsubo - Fonte http://cardiopapers.com.br/2012/03/relembrando-conceitos-cardiomiopatia-de-takotsubo/


-Semelhantes às da síndrome coronariana aguda
-Súbita dor precordial
-Dispneia
-Alterações eletrocardiográficas
-Elevação de biomarcadores de necrose miocárdica

Fatores psicossomáticos  e Hipertensão Arterial SistêmicaEditar

Reatividade Pressórica
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Vários autores têm demonstrado que indivíduos que apresentam resposta pressórica mais elevada frente a estressores teriam maior risco de desenvolver hipertensão. Os resultados de diversas pesquisas sugerem que, para que a reatividade pressórica represente uma influência fisiopatológica importante na gênese da HAS, é necessário que esta resposta se apresente sustentada no cotidiano do indivíduo (estresse diário).


Personalidade
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Pesquisas recentes sugerem que determinados perfis de personalidade e de comportamento são mais incidentes em indivíduos com tendência à HA. Autores como LIPP et al. (1991) e  MacFadden (1993) afirmam que o hipertenso tende a apresentar traços de personalidade distintos, tais como alexitimia (dificuldade de  expressar  sentimentos e afeto), inassertividade, tendência a ser explosivo, desejo de controlar todos os aspectos do seu ambiente, necessidade de agradar a todos, além de competitividade, premência de tempo, hostilidade latente e dificuldade de relaxar (descrição semelhante ao PCTA).


Estresse ocupacional e hipertensão arterial sistêmicaEditar


O estresse ocupacional constitui um novo campo de estudo, cuja importância pode ser demonstrada pelo aparecimento de doenças psicossomáticas e cardiovasculares, especialmente a hipertensão arterial secundária ao estresse no trabalho. O estudo da inter-relação entre estresse mental e HA é complexo, pois muitas outras variáveis (fatores genéticos, dieta, exercício físico, peso etc.) podem influenciar o aparecimento da hipertensão. Outra dificuldade seria a quantificação do estresse. As evidências conhecidas até o momento sugerem que a reatividade pressórica e alguns traços de personalidade contribuem para o desenvolvimento da HA.

Psicossomática das doenças nefrológicasEditar

Inicialmente as pesquisas mostraram uma grande variabilidade na incidência de depressão (0 – 100%) em pacientes com nefropatias. Há de se considerar que existem muitas dificuldades metodológicas e de determinação o momento do início da depressão nesses pacientes, se já era preexistente ou se surgiu após a doença renal.
Estudos mostram que índices de depressão em pacientes com nefropatias são maiores que na população geral.
As dificuldades metodológicas incluem a falta de padronização na aplicação dos questionários (estágio da doença e tratamento), a não observação de critérios depressivos antes da doença renal e a imprecisão dos questionários. Observa-se a mimetização, ou seja, a dificuldade na determinação da direção de causalidade.
Condições associadas a doenças renais mimetizantes da depressão:
Uremia;
Anemia;
Distúrbios Eletrolíticos;
Doenças Sistêmicas subjacentes;
Uso de fármacos com efeitos colaterais depressivos com anti-hipertensivos, corticosteroides, antiinflamatórios, metoclopramida e hipnóticos sedativos.


Qualidade de vida
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Pacientes receptores de transplante renal possuem maior qualidade de vida psicossocial comparado aos pacientes em diálise, tanto em medições objetivas quanto subjetivas. Observa-se em pacientes em diálise maiores escores de Morbidade no General Health Questionaire nos itens perda do controle emocional e depressão.


DepressãoEditar


Pesquisa Canadense (Burton e Richmond) avaliou fatores psicossociais e a sobrevida em pacientes em hemodiálise domiciliar. Foi utilizado o Questionário Multiphisic Personality Inventory que associou depressão x idade x fatores fisiológicos. Observou-se maior Mortalidade principalmente no 1° ano de internação e mais hospitalizações em pacientes com DRT. A problemática pesquisada em estudos tenta relacionar a depressão com a gravidade da doença. Alguns estudos não confirmam a relação. Poucos estudos abordam o transplante renal e os fatores psicossociais;


Adesão ao tratamentoEditar


Devem ser considerados:
Sala de hemodiálise.jpg

Sala de hemodiálise - Fonte http://institutodorim.com.br/infraestrutura.php


Fatores Psicológicos
Crenças
Problemas Familiares
Integridade (inteligência, renda e status ocupacional).
Apoio Social


Interrupção da diálise
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Pacientes há longo prazo que desejam interromper o tratamento podem requisitar um consultor psiquiátrico. Estudos de Greene e Liais quantificaram a interrupção da diálise em uma amostra de 1766 pacientes com DRT. A diálise foi descontinuada em 9% dos pacientes. Metade dos pacientes que interrompem o tratamento são incapazes, requerendo tutela para decisões. Os autores afirmaram que 3 dos 155 pacientes que interromperam a diálise representaram suicídio, porém é subjetivo pois nenhuma avaliação psiquiátrica foi relatada. Os estudos iniciais que tinham apontado altos índices de suicídio em pacientes em hemodiálise, porém superestimaram a prevalência do suicídio por não distinguirem entre interrupção racional do tratamento e o suicídio. O índice verdadeiro de suicídio em diálise não tem sido estabelecido. Fatores psicológicos que podem afetar as decisões de interromper o tratamento não são alvo de considerações cuidadosas.


Mecanismos mediadores dos efeitos de fatores psicológicosEditar


Pesquisas atuais permitem somente a especulação sobre como os fatores psicológicos podem influenciar sobre a evolução da DRT. A depressão tem demonstrado afetar a função imune, embora a significação clínica desses efeitos não seja ainda clara. Acredita-se que essas mudanças imunológicas induzidas pela depressão possam levar a infecções aumentadas em pacientes de diálise e transplante. Uma explicação menos teórica é que os pacientes deprimidos com DRT mais facilmente aparentam desleixo, falta de adesão e acompanhamento  médico ineficiente. Sabe-se que o transtorno depressivo está associado ao tabagismo, alcoolismo e a outras formas de abuso de substâncias que predispõem doenças. É possível que os efeitos adversos da depressão em pacientes com insuficiência renal crônica sejam inespecíficos, uma vez que a depressão pode ser independentemente  associada com o aumento da mortalidade na população como um todo.


Referências BibliográficasEditar

Dorian, B, Taylos CB: Stress factors in the developmente of coronaty artery disease.J. Occup. Medicine 1984; 26: 747 – 56

Friedman, M. Pathogenesis of Coronary Artery Disease, New York, McGraw-Hill,1969.

Barefoot JC, Dahlstrom WC, Willians RB: Hostility< CHD incidence and totaly mortality: a 25 yaer follow-up study of 255 physicians. Psychosom Med 45:59-63, 1983

Avery E, Winokur G: Mortality in depressed patients treated with electroconvulsive therapy and antidepressants. Arch Gen Psychiatry 33:1029–1037, 1976

Whalley Ben, Rees Karen, Davies Philippa, Bennett Paul, Ebrahim Shah, Liu Zulian, West Robert, Moxham Tiffany, Thompson David R, Taylor Rod S. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, 2009, Issue 6, Art. No. CD002902. DOI: 10.1002/14651858.CD002902.pub2. Disponível em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=reviews&mfn=1439&id=CD002902&lang=pt&dblang=&lib=COC

LOURES, Débora Lopes et al . Estresse Mental e Sistema Cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 78, n. 5, May  2002 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0066-782X2002000500012&lng=en&nrm=iso>. access on  20  Aug.  2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2002000500012.

Figueroa, NL, Schufer M, Muiños Roberto , Marro C, Coria EA; Um Instrumento para a Avaliação de Estressores Psicossociais no Contexto de Emprego; Universidad de Buenos Aires, Argentina. 2001. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-79722001000300021&lng=pt&nrm=iso

Rosas JGVR: Cardiomiopatia de Takotsubo: um dignóstico diferencial da síndrome coronariana aguda: revisão da literatura; 2010. http://rmmg.medicina.ufmg.br/index.php/rmmg/article/viewFile/321/307

Mesquita, CT; Nóbrega ACL. Miocardiopatia adrenérgica: o estresse pode causar uma cardiopatia aguda? Rio de Janeiro, RJ. 2005. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2005000400002&script=sci_arttext

STOUDEMIRE, Alan. Fatores psicologicos afetando condicoes medicas. Porto Alegre: Artmed Editora S/A, 2000. 197 p

Links ExternosEditar


Associação Brasileira de Medicina Psicossomática

http://www.psicossomatica.org.br/home/default.asp


American Psychosomatic Society

http://www.psychosomatic.org/home/index.cfm


22º Congresso Mundial sobre Medicina Psicossomática - 12 Set. 2013 - 14 Set. 2013 - Lisboa

http://www.newsfarma.pt/agenda/22%C2%BA-congresso-mundial-sobre-medicina-psicossom%C3%A1tica

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