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Micoses sistêmicas

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Editora: Ana Gabriella Tessarollo

Colaboradoras: Andressa de O. Coiradas e Laíssa Mara R. Teixeira

Micoses sistêmicasEditar

São infecções causadas por fungos patogênicos primários e que têm como porta de entrada o trato respiratório, de onde podem se disseminar para todo o organismo, com manifestações orofaciais e dermatológicas. 

- Primárias (patógenos verdadeiros): capazes de causar doença em pacientes com o sistema imunológico incompetente. Por exemplo: Histoplasma capsulatum - Coccidioides immitis - Paracoccidioides brasiliensis - Blastomyces dermatitidis.

- Oportunistas: causadas por fungos que convivem habitualmente com o ser humano, mas que podem ocasionar doenças. Por exemplo: Candida sp, Mucor sp, Rhizopus sp e Cryptococcus sp.

A infecção por Paracoccidioides brasiliensis é a principal micose sistêmica de caráter endêmico da América Latina, sendo de maior incidência no Brasil (80% dos casos), Argentina, Colômbia e Venezuela.

Já na América do Norte, a Blastomyces dermatitidis é a principal. Por fim, na América Central e do Sul, são os fungos Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum.

Histoplasma capsulatum - HistoplasmoseEditar

Conhecida também como doença de Darling, é uma infecção fúngica sistêmica que pode apresentar desde um quadro assintomático até a forma de doença disseminada com êxito letal. Constitui-se na mais comum infecção respiratória causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. É adquirida por inalação de esporos dispersos no ambiente rico em fezes de morcegos e aves.

Histoplasmose.png

Esquema do mecanismo de infecção do fungo no Homem Fonte: https://www.google.com.br/search?q=histoplasmose&rlz=1C1KMZB_enBR533BR533&espv=210&es_sm=93&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=bECRUoiAE4bvkQfV-4CwAw&ved=0CAkQ_AUoAQ&biw=1366&bih=666#facrc=_&imgdii=_&imgrc=74NlCW7XXXm4JM%3A%3B9T6wudjhLDWwUM%3Bhttp%253A%252F%252F2.bp.blogspot.com%252F_Avwwruqt23Q%252FTQIM_eJWs0I%252FAAAAAAAAABQ%252Fa9Y_BDAoGAU%252Fs1600%252FHistoplasmose%252B4.png%3Bhttp%253A%252F%252Finfungicas.blogspot.com%252F2010%252F12%252Finfeccoes-fungicas-sistemicas.html%3B537%3B487

O fungo é encontrado no solo ácido e rico em nitrogênio. As condições que favorecem seu crescimento são a umidade relativa entre 60 e 87% e a temperatura média de 27ºC.

A infecção humana se dá por via respiratória. Os elementos infectantes (microconídios) penetram pelas vias aéreas e chegam aos alvéolos, sendo fagocitados e se multiplicando na forma parasitária dentro dos macrófagos alveolares, o que origina pneumonite focal ou de inoculação. Pelos linfonodos, os fungos ganham o gânglio regional satélite, formando o complexo pulmonar bipolar, semelhante ao complexo de Gohn, da tuberculose. A partir daí, o fungo pode se disseminar por via hematogênica para qualquer órgão.

Esse tipo de infecção primária, regressiva espontaneamente, ocorre usualmente em indivíduos imunocompetentes. Entretanto, nos hospedeiros com deficiência imunológica, a infecção primária e as reinfecções podem assumir um caráter progressivo de gravidade variável.

A gravidade da doença depende da intensidade da exposição, da quantidade de esporos inalados e da imunidade do hospedeiro.

Em indivíduos saudáveis, uma baixa intensidade de exposição frequentemente causa infecção assintomática ou pouco sintomática. Destaca-se que a histoplasmose aguda é uma doença de regressão espontânea, sendo a forma assintomática ou pouco sintomática, a mais frequente da doença (muitas vezes passa despercebida por ser confundida com a gripe). Sintomas como febre, tosse pouco produtiva persistente, cefaleia, astenia, dor retroesternal e prostração intensa são frequentes. A palidez cutânea é um sinal marcante. O aumento dos linfonodos superficiais e a hepatoesplenomegalia são achados característicos da forma pulmonar difusa aguda (o período de incubação é de 8 à 17 dias).

A forma pulmonar crônica, também chamada de oportunista, compromete os indivíduos portadores de espaços aéreos anormais, notadamente os portadores de enfisema pulmonar centrolobular e enfisema bolhoso, favorecendo a colonização do fungo nessas lesões.

Do ponto de vista clínico, a histoplasmose pode ser assim considerada:

1. Histoplasmose cutânea - lesões ulcerosas e granulomatosas; lesões papulosas; lesões purpúricas; abscessos; dermatite localizada e generalizada;

2. Histoplasmose cutâneo-mucosa;

3. Otite histoplasmótica (primária ou secundária);

4. Histoplasmose naso-oral - pode apresentar lesões nodulares, nódulo-ulceradas, ulceradas e vegetantes;

5. Histoplasmose sistêmica;

6. Histoplasmose pulmonar;

7. Histoplasmose gastrointestinal;

8. Histoplasmose geniturinária (lesões do pênis e outras localizações);

9. Histoplasmose dos ossos e das articulações.

A histoplasmose disseminada ocorre geralmente em pacientes imunodeprimidos, muitas vezes associada à tuberculose.


EtiologiaEditar

O agente da histoplasmose clássica é o Histoplasma capsulatum var. capsulatum e Histoplasma capsulatum var. duboisii (encontrado no território africano).

EpidemiologiaEditar

As áreas endêmicas são: EUA e América Latina.


HabitatEditar

O solo é seu habitat natural, principalmente aqueles ricos em dejetos de pássaros e morcegos. O fungo pode ser encontrado em locais como cavernas, árvores de pernoite, ocos de árvores, galinheiros, minas, caixas d'água, construções velhas abandonadas, porões e forros de casas.


Diagnóstico LaboratorialEditar

Histoplasmose 1.png

Histoplasma capsulatum. Fonte:http://infungicas.blogspot.com.br/2010/12/infeccoes-fungicas-sistemicas.html

O diagnóstico da histoplasmose é baseado em técnicas de exame micológico, histológico e imunológico, aliados à história clínica e epidemiológica, assim como aos aspectos radiológicos. O achado do fungo nas secreções orgânicas mesmo com colorações especiais (Giemsa, Wright e Grocott) não é fácil, já que mesmo ao exame histopatológico corado por prata metenamina de Grocott, o fungo se confunde com outros patógenos.

1. Exame micológico

O achado do fungo nas secreções orgânicas pelo exame direto não é fácil, mesmo empregando-se colorações especiais. O fungo pode ser isolado do escarro ou de secreção traqueobrônquica em 60-85% dos casos de histoplasmose pulmonar crônica. A cultura é frequentemente positiva na doença disseminada (sangue, medula óssea, urina, etc) e na histoplasmose pulmonar crônica, quando várias amostras obtidas por fibrobroncoscopia são analisadas. Fragmentos de biópsia (pulmão, fígado, pele, suprarrenais, etc) podem ser também enviados para cultura.

2. Exame histopatológico

O estudo histopatológico de várias espécies de tecidos (pulmão, fígado, medula óssea, etc) mostra a presença de granulomas, com ou sem necrose de caseificação, em organismos imunologicamente competentes. Porém, nos imunodeprimidos, é frequente a presença de granuloma frouxo, agregados linfo-histiocitários ou apenas infiltrado mononuclear difuso. O fungo sob a forma de levedura é visto dentro dos macrófagos e também fora deles.


CoccidioidomicoseEditar

É uma infecção endêmica de natureza fúngica, principalmente em certas zonas do Estados Unidos, determinada pelo Coccidioides immitis. Após a infecção, 60% dos indivíduos apresentam infecção primária inaparente.  

Esse fungo é encontrado no solo árido, sob a forma de hifas e artroconídios. Quando inalado, acomete o homem e outros animais. Afeta qualquer idade, raça ou gênero (ocorrendo mais em homens) e têm maior incidência no verão. 

Na coccidioidomicose, os pulmões são atingidos em grande porcentagem de casos. Se os fungos penetram pelo trato respiratório, os sinais e sintomas que costumam aparecer são os de infecção aguda, ao passo que, na forma crônica de evolução lenta, os parasitas geralmente atingem e lesam o parênquima pulmonar, por via hematogênica. Na forma aguda da infecção pulmonar, os primeiros sinais podem simular gripe (com tosse, expectoração, febre, dores torácicas, etc). Posteriormente, outros sintomas se manifestam e o exame radiológico revela quadro idêntico ao da tuberculose. De acordo com a resistência individual, a infecção pulmonar pode se disseminar por via linfática ou hematogênica, determinando lesões múltiplas e sérias em baço, fígado, ossos/articulações, pele, encéfalo e meninges. A infecção coccidioídica, conforme a resposta imunobiológica do paciente, apresenta-se sob as formas aguda, subaguda ou crônica. Manifestam-se em pontos diferentes do organismo, sob a forma de nódulos de tamanhos diversos, que geralmente fluidificam, ulcerando-se. Em outros casos, as lesões são mais profundas, atingindo o tecido subcutâneo e manifestam-se sob a forma de abscessos, gomas ou tumores.

EpidemiologiaEditar

É mais frequente no sexo masculino, entre 20 e 50 anos. A coccidioidomicose ocorre em áreas restritas do continente americano, entre o norte da Califórnia (EUA) até o sul da Argentina.

Nessas regiões, as chuvas distribuem-se por curto período de tempo e a estação seca é prolongada. Nos meses mais quentes do ano, a temperatura do solo superficial pode ultrapassar 60ºC, o que é letal para C. immitis. O fungo sobrevive em camadas mais profundas e com a estação chuvosa, germina e repovoa as camadas mais superficiais do solo. Após o período de chuvas, quando o solo se torna seco, os artroconídios são dispersos no ar pelo vento ou por atividade antrópica. A exposição à poeira e sítios contaminados é fator determinante no risco de infecção.

A população mais afetada é a de lavradores, militares, trabalhadores de construção de estradas, trabalhadores rurais e vaqueiros.


Diagnóstico LaboratorialEditar

Coccidioides.jpg

Coccidioides immitis. Fonte:http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_frame.asp?cod_noticia=993

Exame direto: deve ser feito como rotina em qualquer material suspeito (escarro, líquido cefalorraquidiano, exsudato de lesões tegumentares, pus de abscesso, lavado brônquico, aspirado de lesões ósseas/articulares, urina, aspirado de medula óssea, de linfonodos, etc). A pesquisa é feita em preparados com solução de KOH a 10% para demonstrar os elementos parasitários característicos de C. immitis. A visualização de esférulas imaturas permite um diagnóstico presuntivo, mas esses elementos podem ser confundidos com outros agentes fúngicos. Entretanto, o achado de esférulas maduras, repletas de endósporos, é patognomônico e definitivo para o diagnóstico.


TratamentoEditar

1) Fluconazol, na dose de 400 mg/dia, podendo chegar a 1.200 mg/dia, é largamente empregado com resultados satisfatórios, mas tem apresentado grande incidência de recidiva. Além disso, ele é o fármaco de escolha para meningite;

2) Itraconazol, na dose de 400-600 mg/dia, tem apresentado resultados um pouco superiores que o fluconazol nas formas disseminadas sem envolvimento do sistema nervoso central e com menor taxa de recidiva;

3) Anfotericina B, reservada para as formas mais graves da micose, para uma ação antifúngica mais rápida. A dose total de anfotericina B varia para cada caso, sendo seguida de terapia de manutenção com um triazólico até a consolidação da cura, avaliada através de parâmetros, sobretudo clínicos, radiológicos e sorológicos. 

Paracoccidioides brasiliensis - ParacoccidioidomicoseEditar

É causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Este fungo é dimórfico, isto é, apresenta-se leveduriforme a 37°C ou nos tecidos do hospedeiro humano, e filamentoso a 25°C ou no meio ambiente, o qual já foi isolado do solo onde se acredita que viva saprofiticamente, ocorrendo a infecção humana pela inalação de conídios do fungo. Possuem hifas hialinas septadas, com clamidoconídios intercalares ou terminais. Atinge frequentemente trabalhadores rurais, agricultores e operários da construção civil.

Na maioria das vezes, a infecção pelo P. brasiliensis não acarreta lesões perceptíveis, sendo assintomática. Já na doença, as manifestações estão associadas a um ou mais órgãos, dependentes das lesões fúngicas em atividade ou de suas sequelas. As formas clínicas mais importantes são a forma regressiva que se caracteriza por doença benigna com manifestações clínicas discretas, em geral pulmonares, com quadro de regressão espontânea, independente de tratamento; e a forma progressiva crônica, no qual ocorre comprometimento de um ou mais órgãos, podendo evoluir para óbito, caso não seja instituído tratamento.

Caracteriza-se por apresentar comprometimento pulmonar, lesões ulceradas de pele, mucosas (oral, nasal, gastrointestinal), linfoadenopatia, e disseminações para qualquer órgão visceral. A forma aguda ou subaguda (juvenil) atinge pessoas com menos de 30 anos de idade e apresenta-se com adenomegalia de linfonodos superficiais, comprometimento abdominal ou do aparelho digestivo e comprometimento ósseo.

Na cavidade oral, local frequentemente acometido, é observada com frequência uma estomatite. Trata-se de estomatite de evolução crônica, ulcerada, cujo fundo tem aspecto de finas granulações vermelhas (pontilhado hemorrágico) fino. Também são observados granulomas hipertróficos dos lábios, conhecido como macroqueilite no qual os lábios mostram-se intumescidos, e que pode perdurar mesmo após o tratamento. As gengivas e tecidos periodontais podem ser afetados, com dores, ulcerações e hemorragias, assim como formação de granulomas blastomicóticos na língua (tonsilites).


Diagnóstico diferencialEditar

1. Forma pulmonar: tuberculose, a histoplasmose, a coccidioidomicose e a sarcoidose.

2. Forma mucocutânea: leishmaniose

3. Forma linfática/ ganglionar: doença de Hodgkin e doenças malignas

4. Forma cutânea: esporotricose, cromoblastomicose, lobomicose, hanseníase.

5. Forma disseminada: leishmaniose visceral e tuberculose sistêmica


EpidemiologiaEditar

É uma micose sistêmica da América Latina, com maior ocorrência na Argentina, Colômbia, Venezuela e no Brasil, o qual contribui com cerca de 80% dos casos. A maioria dos casos tem sido reportada nas regiões Sul, Sudeste e Centro-oeste. Esta micose apresenta caráter endêmico entre as populações de zona rural. Tem sido relatada a ocorrência de casos em áreas de colonização mais recente, submetidas a desmatamento, como em partes da Amazônia, atingindo áreas dos estados do Maranhão, Tocantins, Pará, Mato Grosso, Rondônia, Acre e Amazonas, onde a paracoccidioidomicose pode ser considerada uma micose sistêmica emergente. Esta micose representa um importante problema de saúde pública pelo seu alto potencial incapacitante e pela quantidade de mortes prematuras que provoca, quando não diagnosticada e tratada oportunamente.


VirulênciaEditar

- gp 43: inibe MHC-II e função macrofágica, também diminui evolução clinica favoravel.

- gp 70: inibe fagocitose e diminui óxido nítrico e H2O2.

- Dimorfismo: relação entre morfologia e virulência não conhecida.


Diagnóstico laboratorialEditar

Paracocci.jpg

Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962011000300014&script=sci_arttext

Exame direto: O material pode ser colhido por raspagem das lesões na cavidade oral e clarificado com hidróxido de potássio a 20%. O fungo apresenta-se à microscopia como células leveduriformes de tamanho variável (5-30 mm), arredondadas ou alongadas, de dupla parede, birrefringentes, agrupadas em três ou mais elementos, com ou sem gemulação. Quando há gemulação múltipla, o fungo toma aspecto de “roda de leme”, embora esse não seja um achado frequente.

Cultura: O material colhido das lesões pode ser cultivado em ágar Sabouraud dextrosado, contendo antibióticos a 25°C, para observação da fase filamentosa, que cresce lentamente (em torno de 4 semanas) como colônias aveludadas, brancas ou com tonalidade bege. O material também pode ser semeado em ágar-sangue ou ágar infusão de cérebro e coração (agar-BHI) contendo antibióticos, a 37°C. Nesse caso o fungo vai se apresentar na fase leveduriforme, com micélio cremoso, de tonalidade branco-amarelada.

Sorologia: A imunodifusão em gel de agarose, assim como o ensaio imunoenzimático (ELISA) podem ser empregados para a pesquisa de anticorpos específicos para este fungo.


TratamentoEditar

1. Sulfametoxazol + Trimetoprim - 800/60 mg/dia, 12/12 hs, por 30 dias; 400/80 mg 12/12 hs, até um ano após sorologia negativa;

2. Cetoconazol - 400 mg/dia, via oral por 45 dias, depois 200 mg/dia até completar 12 meses;

3. Fluconazol – 400 mg/dia, via oral por um mês, depois 200 mg/dia, por 6 meses. Este é a melhor opção para o tratamento da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentração no SNC; a dose de ataque pode ir até 800 mg/dia por 30 dias;

4. Anfotericina B – 1 mg/kg/dia, IV, diluído em 500 ml de soro glicosado a 5% mais acetato de delta hidrocortizona 50 – 100 mg. 

Referências bibliográficasEditar

JAWETZ, E. et al. Microbiologia Médica, 21a ed., ed. Guanabara - Koogan, 2000.

LACAZ, Carlos da Silva, et al. Tratado de micologia médica Lacaz. 9. ed. São Paulo, SP: Sarvier, 2009.

MORETTI, M. L. et al. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Junho/2006

PEREIRA, A. G. T. Anotação da aula da Disciplina de Microbiologia e Parasitologia. UNIVILLE. 14/11/2013

Links relacionadosEditar

Histoplasma sp.

Valley Fever - Coccidioides immitis

Paracoco - endemia brasileira - Trailer

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