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Treponema pallidum e sífilis

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Editora: Elisa Cristina Correia Mota

Colaboradoras: Thais Yuri Miura, Ana Gabriella Tessarollo Pereira.

O Treponema pallidum, causador da sífilis, é considerado o único treponoma de relevância médica (treponemas causadores de peridontites são incapazes de causar infecção sistêmica). 

Apresenta-se em espiroquetas helicoidais, com 10 a 20 voltas ao redor do eixo principal, com extremidades pontiagudas. É flexível e não classíficável pela coloração gram, pois cora fracamente. Torna-se visível com o uso de corante espessante (prata) ou imunoflorescência. É envolvido por três camadas ricas em NAM-NAG (ácido n-acetil-murâmico e n-acetil-glicosamina), que formam o peptidoglicano (componente da parede celular, conferindo forma e rigidez à célula). Sua superfície celular é rica em lipídeos não reativos, de fraca imunogenicidade, desencadeando uma resposta imunológica tardia e menos intensa (sendo este um fator de virulência). Apresenta flagelo (mobilidade), fixo nas duas extremidades da bactéria, compondo seu eixo e permitindo que esta realize um movimento em "saca-rolha".

Treponema pallidum.jpg

Treponema pallidum http://www.microbeworld.org/component/jlibrary/?view=article&id=9229

Prefere baixa tensão de oxigênio, é fastidioso e tem replicação lenta. Não tem vida livre e é um patógeno exclusivo dos humanos, geralmente adquirido no contato sexual e menos prevalente que outras DSTs (pode também ser transmitido de mãe para filho). O Treponema pallidum não é cultivável in vitro (o diagnóstico laboratorial é feito por sorologia ou RT- PCR, que identifica o patógeno por seu genoma). O tramento consiste na aplicação de 1 dose de antibiótico (penicilina, que inibe a formação da parede celular) e o patógeno não oferece resistência. 

Treponema pallidum flagelo.png

Flagelo do Treponema pallidum http://lh4.ggpht.com/-IzPrKkpA7CM/UJSaiuwtu8I/AAAAAAAAAGw/QrDsj-bbFgE/s1600-h/image%25255B42%25255D.png

Sífilis (Lues)Editar

Doença infecto-contagiosa sistêmica, de evolução crônica e transmissão horizontal ou vertical (a gestante infectada pode ser tratada durante a gravidez, sem oferecer riscos ao feto). Apresenta vários períodos de atividade e latência (ciclos e reativação) e sinais clínicos aparentes. Causa danos sistêmicos, se não tratada precocemente, podendo atingir rins, fígado, cérebro e ossos. Pode ser fatal. É dividida em três fases: primária (caracterizada por lesão única),  secundária (lesões de mucosa, "espalhamento" superficial) e terciária (manifesta-se aproximadamente dez anos após o contágio). 


Contaminação, disseminação e patogêneseEditar

A penetração ocorre por pequenas lesões na pele e nas mucosas. A transmissão exige contato íntimo. A disseminação é feita por via linfática e hematogênica (os linfonodos tornam-se inchados e palpáveis) e resulta na formação de complexos imunes circulantes. O sistema complemento causa lesões por reações autoimunes distribuídas. Surgem erosão e ulceração no local de inoculação (cancro duro ou protossifiloma, com bordas elevadas), que não causa dor nem odor característico, além de não ser purulenta.

A resposta celular tardia, via lifócitos T, permite a multiplicação e a sobrevivência do patógeno por anos, que só é morto por terapia medicamentosa. Pode haver extinção dos sinais clínicos, mas a resposta humoral é incapaz de eliminar o patógeno (não protetora) e este permanece vivo no indivíduo, se não for realizado o tratamento.

Sífilis primáriaEditar

Caracterizada por lesão única. Seu período médio de incubação (período entre a infecção e o surgimento da lesão) é de uma a três semanas. Há multiplicação dos treponemas no local de infecção. Surge a úlcera de bordas proeminentes, que cicatriza após duas a dez semanas. A úlcera pode ser interna, na uretra. O quadro é semelhante ao de herpes genital, cancro mole, linfogranuloma venéreo e outras doenças.

Sífilis secundáriaEditar

Lesões aparecem de um a dois meses após o surgimento do primeiro cancro, acompanhadas de mal estar, febre, cefaleia, astenia e linfodenopatia generalizada (quadro reativo indistinto, semelhante ao de muitas outras infecções). Há acometimento típico de regiões plantares e palmares, além de alopécia (incluindo a perda de cílios e outros pelos corporais), que não são exclusivos da sífilis. Na face, pápulas tendem a se agrupar ao redor do nariz e da boca. As lesões são dispostas de modo simétrico. Nos indivíduos de pele negra, formam configurações anulares e circinações (formas de círculos quase fechados), denominadas "sífilis elegante" ou "bonita". Na mucosa oral, surgem lesões esbranquiçadas e purulentas, que são contagiosas e formam placas mucosas sobre a base erosada. Raramente as vísceras são afetadas. O quadro assemelha-se aos de psoríase, erupções medicamentosas, sarampo, ptiríase, escabiose e outros. A resolução é espontânea e o quadro persiste por duas a seis semanas.


Sífilis latenteEditar

Inicia quando regridem as lesões superficiais e outras manifestações clínicas. O indivíduo pode permanecer sem sinais clínicos e com o liquor normal. A detecção frequentemente ocorre por exames de sangue e/ou neuronais. 


Estágios

  1. Recente: um ano após a infecção (maior disseminação);
  2. Tardio: comumente não infeccioso, exceto por via transplacentária.


*40% dos casos não tratados evoluem para a sífilis terciária.

Sífilis terciáriaEditar

Fase de reativação e multiplicação dos treponemas. Lesões localizadas (pele e mucosas), endurecidas, de bordas bem marcadas, policíclicas ou formando segmentos em círculos. Às vezes são simétricas.  

Os sistemas cardiovascular e nervoso também são afetados. Músculos, ossos e fígado também podem ser danficados. Formam-se granulomas (locais de alta concentração de macrófagos) destrutivos e há ausência quase total de treponemas.  
Sífilis terciária.jpg

Sífilis terciária http://www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/adam/8955Latestagesyphilis.html

Manifestações:

  • Neurossífilis
  1. assintomática: inicial. O lícor fica alterado, com alto teor de proteína, devido à pleocitose (aumento na quantidade de leucócitos) e baixo teor de glicose. 
  2. avançada: terminal. Semelhante à situação após acidente vascular cerebral.


Lícor sífilis.jpg

http://umm.edu/health/medical/ency/images/csf-test-for-syphilis

  • Sífilis cardiovascular: Ocorrem aneurisma e insuficiência aórtica por lesões nos vasos, decorrentes da resposta imune contra a bactéria. Pode surgir até trinta anos após a sífilis primária.

Diagnóstico laboratorialEditar

É feito sem a realização de cultura.

  •  Microscopia em campo escuro (pesquisa direta)':analisa-se o exsudato da lesão com imunoflorescência. As amostras, contendo linfa, provêm de bolhas de dermatites, cancro duro, condiloma plano ou secreção nasal do recém-nascido. A sensibilidade é de 50 a 80%. Há grande chance de erro e a não detecção não exclui a possibilidade da sífilis, pois: 
  1. pode haver baixa quantidade de treponemas na amostra;
  2. o paciente pode já estar em tratamento;
  3. A lesão tem resolução espontânea.


  • Testes sorológicos
Não treponêmicos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin). Têm sensibilidade de aproximadamente 70%. São inespecíficos, baseados na detecção de cardiolipinas (não são excluisvas dos treponemas) com exigência de alta titulação (maior que 1:16). Tornam-se positivos de uma a duas semanas após o início do cancro primário. Mantêm-se reagentes após a cura da doença, de forma gradualmente menor (lenta queda nas titulações). São usados para triagem e monitoramento do tratamento (seguimento pós-terapêutico). Infecções virais, doença febril aguda, período pós-imunização, hanseníase, malária e outras condições podem levar a falsos positivos.
Treponêmicos:
1. FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody Absorption. Exclui falso positivo da sorologia não treponêmica.
2. MHA-TP: Menos sensível. Dispensa o uso de microscópio para a imunoflorescência. É mais fácil de ser realizado. 
  • Ambos os testes treponêmicos são mais específicos e permanecem reagentes mesmo após a cura da doença, não sendo úteis para monitorar o tratamento. Se ambos tiverem resultado positivo, a sífilis é recente ou prévia. Se ambos forem negativos, a sífilis é ausente ou está em período de incubação. Falsos positivos podem ser induzidos por gravidez, lúpus eritematoso sistêmico (LES), dependência química e doenças associadas ao aumento ou anormalidade das imunoglobulinas.  Se VDRL for positivo e FTA-ABS negativo, houve um falso positivo. VDRL negativo junto ao FTA-ABS positivo indica sífilis primária ou latente (previamente tratada ou não). 

  • Testes moleculares: RT-PCR: detecta a bactéria por seu genoma.

Sífilis congênitaEditar

Inoculação vertical: o patógeno presente na circulação materna pode atravessar a barreira placentária. Quanto mais recente o contágio da gestante, maior a quantidade de treponemas circulantes e mais severo o compromentimento fetal. As chances de transmissão durante as fases primária e secundária estão entre 70 e 100%. Na fase latente recente, chegam a 40%. Na fase latente tardia, chegam a 10%. Anticorpos da gestante são incapazes de protegê-la, mas diminuem as chances de transmissão da bactéria para o filho. 

A doença pode causar má formação fetal e ser fatal. 50% dos bebês nascem assintomáticos. Há maior risco para a criança durante o último trimestre gestacional.  

No Brasil, há uma preocupação especial com a doença e são exigidos ao menos dois testes para sífilis durante o pré-natal. 


Apresentações clínicasEditar

1.Sífilis congênita precoce: diagnóstico em crianças menores de dois anos de idade.
Sinais clínicos mais frequentes: hepatomegalia e anormalidades ósseas (ambas em mais de 70% dos casos).

2.Sífilis congênita tardia:diagnóstico em crianças com dois anos de idade ou mais, descartada a possibilidade de sífilis adquirida. 
Sinais clínicos mais comuns: bossa frontal de Parrot (fronte olímpica), mandíbula curva, arco palatino elevado, tríade de Huntchinson (dentes de Huntchinson, descritos como molares em amora e incisivos em barril; ceratite intersticial; lesão do nervo vestíbulococlear), nariz em sela, tíbia em sabre. 
Dentes de hutchinson.jpg

Dentes de Hutchinson http://questoesdeodonto.blogspot.com.br/2012/05/ipad-2010-sesc-clinico-geral.html

Sifilis congenita tardia1.jpg

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-05962010000600002



 

Tibia em sabre.jpg

Tíbia em sabre http://www.surgicalnotes.co.uk/node/492







Definições sobre casos de sífilis congênitaEditar

Confirmação da sífilis congênita: encontra-se o Treponema pallidum ou seu material genético em amostras de lesões, líquido amniótico, cordão umbilical ou tecidos provenientes da necrópsia.

Caso presuntivo: identificação de ao menos um dos seguintes parâmetros:

  1. Recém-nascido ou criança cuja contaminada não tenha sido tratada, ou o foi de modo inadequado;
  2. Recém-nascido ou criança com teste treponêmico positivo e algumas das seguintes características: evidência de sífilis congênita ao exame físico; alterações radiológicas; VDRL positivo no lícor, alto teor de proteínas ou leucocitose no lícor, na ausência de outras causas; IgM positiva para sífilis.
  3. Natimorto sifílico: morte fetal em gestação de mais de vinte semanas ou feto com peso superior a meio quilo, nascido de mãe com sífilis não tratada ou inadequadamente tratada. 

TratamentoEditar

Atual: aplicação de penicilina. Em caso de reação anafilática, a penicilina pode ser susbtituída por doxiclina, tetraciclina e eritromicina. Quanto mais recente a sífilis, menores as quantidades de penicilina benzatina administradas (tanto em concentração quanto em número de doses).

Sífilis primária: dose única de 2.400.000 UI (unidades internacionais) IM (via intramuscular)

Sífilis secundária ou latente recente (contágio há menos de um ano): duas doses semanais de 4.800.000 UI, IM.

Sífilis terciária, latente tardia (contágio há mais de um ano) ou latente de tempo desconhecido: três doses semanais de 7.200.000 UI, IM.

Referências bibliográficasEditar

MOTA, E.C.C. Anotações da aula da Disciplina de Microbiologia e Parasitologia. UNIVILLE. 13/06/2013.

Slides disponibilizados pelo professor Paulo Henrique Condeixa de França, da aula "Treponema pallidum &sífilis"

TRABULSI, Luiz Rachid; ALTERTHUM, Flavio. Microbiologia médica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. 760 p.

WILSON, Walter R; SANDE, Merle A. Doenças infecciosas: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2004. 972 p.

Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. 6. ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 320 p.

Links relacionadosEditar

Sífilis (pelo dr. Drauzio Varella)

Vídeo sobre a sífilis (em inglês)

Vídeo (com ilustrações) sobre sílifis (em inglês)

Espiroquetas: Treponema pallidum

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